*Campos Obligatorios
*¿Cuentas con tarjeta de crédito Chapur?
Si
Num. de tarjeta Chapur
No  
*¿Deseas tarjetas adicionales de cliente activo?
Si
¿Cuantas?
No  
   
DATOS PERSONALES  
*Apellidos
*Nombres
*Fecha de Nacimiento - - *Sexo:
   
*Ocupación
*Estado Civil
Fecha de la boda - -
   
DIRECCIÓN  
*Domicilio Calle
*Numero *Cruzamientos:
*Col. ó Fracc. *CP:
*Ciudad
*Estado
*Tel. Casa
Tel. Oficina
Tel. Celular
*E-Mail
   
DATOS DEL CÓNYUGE  
Apellidos
Nombres
Fecha de Nacimiento - - Sexo:
Ocupación ¿Cuenta con tarjeta de credito Chapur?
   
DATOS DE LOS HIJOS  
 
Nombre(s) (Sin apellidos) Fecha de Nacimiento Sexo
- -
- -
- -
- -
   
INGRESOS FAMILIARES  
*Ingreso Propio





Ingreso del Cónyuge





Otros Ingresos
   
*PASATIEMPOS  
 
Moda y Belleza Tecnología y Video Juegos
Música y Cine Deportes
Hogar y Decoración Otros ¿Cual?
   
*DEPARTAMENTOS DE SU PREFERENCIA  
 
Damas Juguetería Computo
Caballeros Deportes Línea Blanca
Niños Zapatería Telas
Niñas Blancos Hogar
Bebés Electrónica Dulcería
Perfumería Otro ¿Cual?
   
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